«Сейчас будет чуть-чуть неприятно — как комарик укусит». Эту легенду дети до сих пор слышат в процедурных кабинетах. Медработники здесь могут ошибаться дважды. Во-первых, пора сказать вслух: комарик так бы никогда не поступил, забор крови из пальца гораздо больнее! Во-вторых, сам этот образ заранее настраивает ребенка на боль, а иногда делает ее еще сильнее! Так работает ноцебо: ожидание неприятностей может превратиться во вполне реальное физическое ощущение. О том, как неосторожные слова, тревожные прогнозы и неопределенность заставляют пациентов чувствовать себя хуже, врач и научный журналист Вернер Бартенс рассказывает в книге «Шутки, критика, игнор. Как сохранить границы рядом с теми, кто ранит».

Злое слово, пренебрежительное замечание — и в обычной жизни это может разрушить многое. Но когда речь идет о жизни и смерти, когда на кону стоит собственное здоровье, такие слова приобретают несоизмеримо большее значение. Скептический взгляд врача, уничижительная оценка прогноза — и вот уже надежда рухнула, а душевное равновесие пациента под угрозой. Столь же разрушительной может быть и собственная установка на худшее. Так, нейробиологи из Гамбурга изучили факторы, влияющие на силу ноцебо-эффекта. Под этим термином понимают явление, при котором побочные эффекты или иные неприятные последствия возникают лишь потому, что человек твердо убежден во вредности некоего продукта или действия и уверен, что ему станет хуже. Негативные ожидания определяют степень страдания. 

Эксперименты показали: добровольцы, считающие мобильные телефоны вредными для здоровья, начинают испытывать головную боль, шум в ушах и головокружение, даже если к их уху приложен всего лишь муляж телефона. И в клинических исследованиях пациенты снова и снова жалуются на побочные эффекты и прерывают лечение, хотя находятся в группе плацебо и принимают лишь сахарные пилюли. Группа исследователей под руководством Александры Тиннерманн предложила 49 добровольцам мазь от зуда, которая на самом деле не содержала никакого действующего вещества. При этом испытуемых заверили, что мазь помогает, но, к сожалению, может также повысить чувствительность к боли. Одной части пациентов сказали, что они получат довольно дорогой бальзам, который к тому же был упакован в качественную коробочку. Других участников лечили якобы дешевым продуктом из простого тюбика. Те, кому досталась «дорогая» мазь, впоследствии сильнее жаловались на болезненные тепловые раздражители. Со временем ноцебо-эффект становился все более выраженным. 

«Дорогостоящее лечение усиливает ожидания, причем это работает в обе стороны», — пишут авторы. Возможная польза от лечения или обследования переоценивается точно так же, как и возможный вред. Продуктам с более высокой ценой приписывают более сильное действие — а значит, и более серьезные побочные эффекты. Кроме того, исследователям удалось показать, в каких именно зонах мозга ожидание активирует восприятие боли и какие сигнальные пути при этом задействованы. 

Для клинической практики и общения с пациентами выводы исследований плацебо и ноцебо имеют огромное значение. Так, известно, что у добровольцев, участвующих в испытаниях, жалобы усиливаются, как только им сообщают о прекращении приема препарата, — даже если до этого они получали лишь пустышку, не содержащую реального действующего вещества.

Разрушительная сила медицины: обращаясь к врачу с болью или иными жалобами, человек надеется на облегчение, утешение, исцеление. Тот, у кого жалоб нет, хочет получить подтверждение, что в ближайшее время они и не появятся. Желание обрести это успокаивающее чувство гонит многих людей к врачу, заставляет их сдавать анализы крови, проходить диспансеризации и скрининговые обследования. Сегодня одной из главных причин визита к врачу стала жажда защищенности. 

Однако вместо безопасности медицина предлагает прежде всего неуверенность. Технические методы обследования и диагностики становятся все более совершенными, поэтому обнаруживаются даже мельчайшие отклонения и варианты нормы — не патологии, но находки, которые смущают врачей и вызывают тягостное чувство у пациентов. Ведь, как ни крути, находка есть; пусть она ничего не значит, но она все равно влечет за собой дальнейшие обследования и проверки. 

По сути, врач уверен: нет ничего серьезного в том, что этот показатель крови чуть отклоняется от нормы, что на МРТ виднеется какое-то просветление или структура органа на КТ кажется измененной. Но «для подстраховки» он хочет перепроверить все через несколько недель. Для врача это рутина, а пациент чувствует себя здоровым лишь условно — ведь «там что-то есть». И разве доктор не сказал, что «надо понаблюдать»? 

Вместо того чтобы успокаивать, этот диагностический активизм лишь усиливает тревогу. Когда врач пытается разобраться с неясным результатом анализа, на медицинском жаргоне это называется «дообследованием», но зачастую эта процедура лишь усиливает неразбериху. И причина не в том, что люди стали особенно мнительными, а в динамичном развитии самой медицины.

«Ноцебо-эффект влияет на побочные действия, на ход выздоровления и на то, будет ли пациент вообще принимать лекарства, — говорит Луана Коллока из Мэрилендского университета. — Поэтому общение с пациентами должно быть взвешенным и учитывать, какой негативный опыт они уже имеют и чего ждут от лечения». Информировать о возможных побочных эффектах следует тщательно, но при этом деликатно, а сведений о стоимости терапии лучше избегать — хотя в нашем все более коммерциализированном здравоохранении делать это непросто. 

Возникает дилемма. Исследования последнего времени показали, что многие хирургические или эндоскопические вмешательства приносят в лучшем случае ограниченную пользу, а то и не приносят вовсе. «Это символическая хирургия, — говорит Хартвиг Бауэр, бывший генеральный секретарь Немецкого общества хирургии. — Иногда мы оперируем лишь потому, что сами хотим верить в успех, а пациенты убеждены, что операция им поможет». Этот эффект хирург называет «логическим плацебо» и призывает коллег к переосмыслению своих взглядов. «Поначалу все звучит убедительно, — поясняет он. — Признать, что та или иная операция на самом деле бесполезна, — болезненный урок». 

Информирование пациентов — палка о двух концах, и эта дилемма тесно связана с некоторыми проявлениями эмоционального насилия. Многие больные возлагают на операцию последнюю надежду и ждут от нее облегчения. Стоит ли их разочаровывать, указывая на бесполезность вмешательства и сводя скромный положительный эффект к одному лишь плацебо?