In der Regel wollen Unternehmen mit KI neue Erkenntnisse gewinnen, effizienter arbeiten und Kosten sparen. Im US-amerikanischen Gesundheitswesen könnte allerdings das genaue Gegenteil der Fall sein – zum Ärger der Versicherer. Laut einer Analyse der Blue Cross Blue Shield Association, des US-Dachverbands von 34 unabhängigen Blue-Cross-Blue-Shield-Versicherern, habe die Nutzung von KI-Tools durch Krankenhäuser bei der Einreichung von Versicherungsansprüchen innerhalb von zwei Jahren zu zusätzlichen Ausgaben von 942 Millionen Dollar geführt.

Das Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Versicherungen gilt in den USA schon seit Langem als angespannt. Der Einsatz von KI scheint diese Situation weiter zu verschärfen. Laut dem Verband hätten Krankenhäuser unter der Verwendung von bestimmten Codes Ansprüche für Zehntausende Patienten eingereicht, deren Erkrankungen in den Jahren 2024 und 2025 komplexer eingestuft worden seien als noch 2023. Trotz der zusätzlichen Diagnosen hätten sich laut der Analyse keine Hinweise darauf gefunden, dass die Patienten eine andere Behandlung erhielten.

Laut der Blue Cross Blue Shield Association gehe dieser Anstieg damit einher, dass inzwischen mehr als 60 Prozent der Krankenhausverbünde KI-Kodierungstools nutzen würden, um beispielsweise Laborberichte zu analysieren oder Sekundärdiagnosen zu identifizieren. Dadurch würden zahlreiche Patienten in eine Abrechnungskategorie mit höherem Schweregrad und höherer Erstattung fallen. Die Analyse basierte auf anonymen Leistungsdaten des Verbandes. Forscher untersuchten hierfür unter anderem Sekundärdiagnosen wie Anämie nach einer größeren Darmoperation.

„Es besteht eine deutliche Diskrepanz zwischen den angegebenen Codes und der Behandlung“, heißt es in der Mitteilung des Verbandes. Laut Analyse seien Patienten oft in eine kostenintensivere Abrechnungskategorie gefallen, nachdem eine Sekundärdiagnose gestellt wurde. Dabei handelt es sich um eine Erkrankung, die zusätzlich zum Hauptgrund der Behandlung festgestellt wurde. Solche Sekundärdiagnosen lassen sich aus einzelnen Laborwerten ableiten und eignen sich daher besonders gut für die Erkennung durch KI-Tools. Etwa 70 Prozent der Mehrkosten würden damit in Verbindung stehen. Das entspricht etwa 650 Millionen Dollar.

Luke Chalker ist als Senior Vice President für Produkt- und Datenwissenschaft bei der Blue Cross Blue Shield Association tätig. Er sagt: „Wenn Patienten tatsächlich kränker wären, würden wir mehr Behandlungen erwarten. Beispielsweise beobachten wir in diesen Krankenhäusern deutlich mehr Anämie-Diagnosen, ohne dass es zu einem entsprechenden Anstieg der Transfusionen kommt. Die Diskrepanz zwischen Diagnosen und Behandlung deutet darauf hin, dass die KI eher abrechnungsfähige Erkrankungen identifiziert als tatsächlich kränkere Patienten.“ Laut dem Verband erhöhe das letztlich den Druck auf die Beiträge und Selbstbeteiligungen von Versicherten.

Nicht nur Krankenhäuser setzen KI ein. Dasselbe gilt für Versicherungsunternehmen – und auch die wurden in den USA dafür schon heftig kritisiert. Wie die New York Times berichtet, komme die Technologie etwa bei der Einholung von Vorabgenehmigungen für Behandlungen und Medikamente zum Einsatz. „Alle Versicherer nutzen KI, um unsere Patientenakten zu durchforsten und nach Abrechnungsansprüchen zu suchen, die sie ablehnen können. Aus demselben Grund sehen wir uns heute dieselben Akten an“, so Dave Mazurkiewicz, Finanzvorstand des Krankenhausverbunds McLaren Health Care, gegenüber der New York Times. Die Technologie, die eigentlich Prozesse straffen sollte, heizt im US-amerikanischen Gesundheitswesen derzeit also eher alte Rivalitäten an, anstatt einen Mehrwert für Patienten zu erzielen.

Dieser Beitrag ist zuerst auf t3n.de erschienen.

(jle)